关于印发《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）》的通知

保护视力色：来源：本网撰写时间：2024-07-16 16:13 字体大小： [大] [中] [小]

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，肇庆高新区社会保险基金管理局、财政局、卫生健康服务中心，市医疗保障事业管理中心，全市定点医疗机构：

　　《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。各单位在贯彻执行过程中遇到问题，可径向市医疗保障局反映。

　　肇庆市医疗保障局肇庆市财政局

　　肇庆市卫生健康局

　　2024年6月29日

肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）

第一章总则

　　第一条为加快建立管用高效的医保支付机制，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）等有关要求和规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称“基本医保”）及生育保险参保人发生的医疗费用（含省内其他城市参保人在我市发生的住院医保报销医疗费用），由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

　　第三条基本医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。深化推进医保、医疗、医药协同发展和治理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。建立健全“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。坚持中西医并重，协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。

　　第四条健全肇庆市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院权重系数等重大事项进行审核。联席会议由市医保局牵头，市财政局、市卫健局、市医保经办机构参与。

　　市医保局负责牵头推进医保支付方式改革，健全付费标准动态调整和谈判协商机制，建立医保支付制度评议组织议事规则。市卫健局负责指导各级各类医疗卫生机构开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，监控医疗费用不合理增长等。市财政局根据自身职能，协同推进医保支付方式改革。市医保经办机构负责基本医保医疗费用经办结算、服务质量考评等。

　　第五条本市基本医疗保险医疗费用结算实行市级统筹、属地管理。各级医保经办机构须通过统一信息系统平台、统一结算经办规程进行医疗费用结算。

　　第六条参保人在定点医疗机构发生的医保报销医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算；属大病保险或补充医疗保险支付部分，按规定由承办该项业务的单位与定点医疗机构结算；属统筹基金支付部分，由各级医保经办机构按下列方式与定点医疗机构结算：

　　（一）住院医疗费用结算，采取按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式。

　　（二）门诊特定病种医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的特定门诊医保报销医疗费用结算，主要实行按项目付费、按人头付费等。

　　（三）普通门诊医疗费用结算，指参保人在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用结算，采取按人头付费为主，按项目付费为辅。

　　（四）符合规定的县域紧密型医共体、医联体等，除按照本办法规定进行结算外，医共体、医联体等另有专项结算政策的，从其规定。

　　（五）其他医疗费用结算，指除以上方式以外的结算方式。

　　第七条市医保经办机构负责将基本医保统筹基金预算、病种分值表、医院权重系数、市内住院医疗费用增长率控制目标等重大事项报送市医保局。市医保局组织联席会议成员召开会议，共同作出审核决定；必要时，可以书面形式进行审核。

　　第八条建立药品、耗材集中采购等预付款制度。

　　（一）国家和省级组织药品及医用耗材集中采购预付周转金。根据国家和省规定要求，集中采购周转金原则上按每批次药品及医用耗材招标采购金额30%进行预付，市医保局可依据每批次预拨要求适当提高预付采购金额的比例。在定点医疗机构与中选生产企业以及配送企业签订合同后，各级医保经办机构负责划拨给定点医疗机构。

　　（二）建立特殊情形的专项周转资金。当出现重大传染性疾病、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动、医保重大政策调整等特殊情形时，市医保局会同财政部门制定划拨医保专项周转资金方案，交由各级医保经办机构具体划拨，预拨后12个月内由市医保经办机构组织全市医保经办机构回收。

　　第九条基本医保基金及医疗费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。

第二章住院医疗费用结算

　　第十条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。

　　市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额控制预算管理，按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费方式结算为辅。省内其他城市参保人在我市定点医疗机构发生普通住院医疗费用除按项目付费的费用外，其他住院医疗费用按照本办法规定的按病种分值付费规定执行。省外定点医疗机构的住院医疗费用按国家和省有关规定进行结算。

　　第十一条按病种分值付费是指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内，根据各病种次均费用与基准病种（或某固定值）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院权重系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

　　参保人在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用除按服务单元、按项目付费结算的，其余医疗费用纳入按病种分值付费结算。

　　第十二条按服务单元付费是指各级医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。医疗康复、安宁疗护等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按服务单元付费方式结算（如按床日定额付费等），具体由市医保局另文规定。

　　第十三条按项目付费是指各级医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算：

　　（一）居民医保参保人生育顺产住院定额医疗费用。

　　（二）重大传染性疾病发生的住院医疗费用。

　　（三）省、市规定的特殊项目及特殊情形住院医疗费用。

　　第十四条市内定点医疗机构的本市参保人住院医疗费用可分配统筹基金原则上由当年度基本医保统筹基金总收入，扣除职工医保参保单位和个人一次性预缴保费、我市参保人异地联网结算、零星报销、普通门诊、门诊特定病种、生育保险、大病保险、风险基金（3%）、国家组织药品及医用耗材集中带量采购结余留用等费用后得出。根据当年医保待遇水平与筹资标准调整情况，以及疾病谱发生较大变化、重大传染病流行等特殊情况，由市医保局牵头调整住院医疗费用可分配统筹基金，并报送联席会议审定；必要时，按政策规定报市政府批准后可使用历年结余医保统筹基金。

　　按病种分值结算的可分配统筹基金总额由市内定点医疗机构的本市参保人住院医疗费用可分配统筹基金加上省内其他城市参保人在我市定点医疗机构的住院医保报销医疗费用、按床日分值付费等项目，再扣除市内定点医疗机构按服务单元、按项目付费方式等统筹基金额度后确定。

　　第十五条病种及分值的确定:

　　（一）基准病种及其分值的确定。

　　在市内定点医疗机构近3年基本医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。

　　（二）病种分值表的确定。

　　1．首次病种分值表的确定：以市内定点医疗机构上年出院病例按临床第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》），结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数（含职工医保和居民医保）及结算费用进行排序后，从高到低择优选取不少于1000个病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种分值计算各病种分值，形成病种分值表。

　　住院病种分值表细分：核心病种、基层病种、中医优势病种、日间手术病种等。国家和省级组织集中带量采购单项医用耗材费用占该住院病种费用20%以上的病种，市医保经办机构或定点医疗机构提出申请的，可设定该病种使用医用耗材的平均价格标准。国家和省通过集中采购药品及耗材降低费用幅度超过该病种费用20%且年度内实际采购月份数超过3个月以上的病种，可按省有关规定调整相应分值。适时建立辅助目录分值调整机制，在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，在病种分值的基础上予以调整校正，具体辅助目录另行公布。

　　各病种分值计算公式为：各病种分值﹦（各病种的次均病种结算费用÷基准病种的次均病种结算费用）×1000。包含特需医疗服务项目的病例，原则上不纳入计算该病种次均病种结算费用范围内。

　　2．病种分值表根据国家、省相关政策及医疗费用成本变化等因素，由市医保局负责适时调整，并报联席会议审定。

　　（三）费用偏差较大病例的病种分值确定。

　　将费用在当年同级别定点医疗机构次均病种结算费用的50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。其病种分值计算公式为：

　　1．费用在50%以下的病例分值=该病例病种结算费用÷当年度基准病种次均病种结算费用×1000分，该类病例所有医院的医院权重系数统一为1。

　　2．费用在2倍以上的病例分值=〔该病例病种结算费用÷上年度同级别定点医疗机构该病种次均病种结算费用－1〕×该病种分值。

　　3．上年度同级别定点医疗机构该病种次均病种结算费用难以确定的，可使用当年度同级别定点医疗机构该病种次均病种结算费用。

　　（四）综合病种分值确定。

　　未列入病种分值表的归为综合病种，参照以上（二）（三）的规定计算病种分值。

　　（五）高额费用病例的病种分值。

　　在符合病种分值表结算的病例中按3‰比例设立高额费用病例。

　　将各定点医疗机构年度内各病例结算费用除以现行的病种分值表的基准病种次均结算费用，乘以1000分，计算出病例分值；再减去病种分值表中对应病种分值，按分值差将各病例从高到低排序，排序前3‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按一人次算）。高额费用病例的病种分值计算公式为：

　　高额费用病例的病种分值=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000。

　　（六）建立特殊病例评议机制。

　　1．特殊病例确定。对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请。综合病种病例积累到一定例数后（原则上全市年度内不低于10例）按本办法十五条（二）规则赋予分值，年终清算按照新赋予分值进行清算。国家和省级组织集中带量采购的医用耗材是住院病种主要治疗材料且费用占该病种费用20%以上，并已确定支付标准的病种，经定点医疗机构申请且评议属合理使用的，其两耗材价格之差金额除以基准病种计算病种新增分值，但不超过该病种分值，其中新增分值全部纳入年终清算分值。包含特需医疗服务项目的病例病种分值，以住院病种分值表为基础，单独评议特需部分费用后，适当调整该病例的分值。

　　2．评议程序。特殊病例经市医保支付制度评议组织评议，市级医保经办机构协商谈判，并报联席会议审核通过。

　　第十六条根据各定点医疗机构级别等级、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院权重系数。医院权重系数为“医院系数”加上“加成系数”再减去“扣减系数”，系数调整由联席会议审定。

　　（一）医院系数的分类。

　　医院系数原则上分9个结算类别，1类结算类别的医院系数最高，大致分配规则为：国家区域医疗中心及广东省高水平医院为1类，三级甲等医院为2类，其他三级医院为3类；二级甲等且近3年综合诊治能力较强的二级医院为4类，二级甲等医院为5类，其他二级医院为6类；一级甲等医院、县域中心乡镇卫生院、近3年诊治较强且次均合规医疗费用较高的医院为7类；近3年综合诊治能力较强的一级或未定级的医院为8类，其他一级或未定级的医院为9类。定点医疗机构结算类别还需结合医院CMI、老年患者比例、市级及以上重点专科、近2年医保违规情况、服务质量考评结果等因素综合确定。

　　（二）医院系数的确定。

　　以近3年医疗数据计算指标作为主要参考，并结合省和市关于医院功能定位、不合理医疗费用管控等因素适当调整：

　　1类医院的住院年度次均医疗费用=该类医院的年度总医疗费用÷年度住院总人次。

　　结算类别医院系数=该结算类别医院的住院年度次均医疗费用÷1类医院住院年度次均医疗费用。

　　（三）同病同分值。

　　从病种分值表中选取一定数量基层卫生医疗机构（主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）可以诊治的病种，所有医院发生该病种诊治均为相同分值，即医院诊治该病种的医院权重系数均为1。费用偏差较大病例不再按本办法第十五条（三）计算病种分值。

　　（四）医院系数调整。

　　1．上调结算类别。每年3月底前，上一年度无被医疗保障、卫生健康、财政等部门行政处罚或医保经办机构暂停医保服务协议，且上年度服务质量考核为优秀或良好的定点医疗机构，如符合下列条件之一的，可以书面向当地医保经办机构申请调整当年度医院系数。

　　（1）定点医疗机构级别或等级提升；

　　（2）定点医疗机构疑难杂症诊治水平较大幅度提升；

　　（3）诊疗水平明显高于同结算类别参照标准定点医疗机构。

　　2．下调结算类别。符合下列条件之一的定点医疗机构，当地医保经办机构复核后报市级医保经办机构，下调其结算类别意见。

　　（1）上一年度被行政处罚或暂停医保服务协议；

　　（2）服务质量考核为不达标的定点医疗机构；

　　（3）定点医疗机构级别下降的；

　　（4）被卫生健康行政部门暂停营业超过3个月（含本数）的；

　　（5）诊疗水平明显低于同结算类别的参照定点医疗机构；

　　3．医院系数调整流程。符合医院系数（含结算类别）调整情形的定点医疗机构，当地医保经办机构负责收集资料，并报送市医保经办机构。市医保经办机构审核后，将调整意见及材料报送市医保局。市医保局负责组织召开医保支付制度评议组织会议听取定点医疗机构代表意见，并书面征求联席会议成员意见或召开联席会议审定后，确定定点医疗机构医院系数的调整。

　　（五）加成系数。加成系数分别设立病例组合指数（CMI）加成系数、老年患者比例加成系数、儿童患者比例加成系数、重点专科加成系数、国家区域医疗中心及高水平医院加成系数、医保医药服务评价加成系数、肿瘤专病加成系数、中医药加成系数、市外参保人住院占比加成系数和联席会议审定的其他项目，详见附件1。

　　（六）扣减系数。对定点医疗机构医保违规情况和住院自费率设立医院扣减系数，详见附件1。

　　第十七条按病种分值付费的月度预结算。各地医保经办机构按月对市内定点医疗机构进行月度预结算，按上年度定点医疗机构（含精神障碍疾病专科医院）住院医保报销医疗费用的十二分之一确定月度预支付额度，预付给定点医疗机构用于周转；2月份起，如上月医保报销住院医疗费用低于月度预支付额度时，以上月医保报销住院医疗费用为月度预支付额度。每月初，各地医保经办机构按月度预支付额度的95%拨付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。新纳入医保定点的医疗机构第一年不进行月度预结算。

　　第十八条对出现重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场物价大幅度变动，以及定点医疗机构级别变化、内部大修、关闭部分医疗服务、被暂停或终止医保服务协议等情形的，各地医保经办机构根据实际情况调整月度预支付额度。增加月度预支付额度的，须报市医保经办机构核准，增加额度较大（较上月增加20%以上）时，市医保经办机构须报请市医保局审核同意后执行。

　　第十九条按病种分值付费的年终清算。全市定点医疗机构年度服务质量考评结束后，各地医保经办机构按下列规则进行按病种分值付费的年终清算：

　　（一）定点医疗机构应支付金额计算。

　　1．病种分值单价=（按病种分值结算的可分配统筹基金总额+非医保报销医疗费用）÷全部定点医疗机构病种总分值。

　　2．各定点医疗机构病种总分值=该医院所有病种（除同病同分值病种）总分值×该定点医疗机构医院权重系数+各同病同分值的病种分值×病例数。

　　3．各定点医疗机构病种结算费用年度统筹基金应支付总额=该定点医疗机构病种总分值×病种分值单价×考核清算系数－非医保报销医疗费用－住院期间外配处方药品总费用。住院期间外配处方药品总费用指参保人住院期间由定点医疗机构按规定外配处方到定点零售药店购药的药品费用。

　　非医保报销医疗费用指大病保险应支付金额或补充医疗保险应支付金额、医疗救助应支付金额、参保个人支付金额等费用之和。省内其他城市年终清算医保基金应承担金额，按照该城市医保报销医疗费用（记账费用）占比确定。

　　（二）考核清算系数的确定。

　　为评价各定点医疗机构的管理质量，将各医院基本医疗保险管理指标与同级别医院管理指标平均水平对比，设立考核清算系数（新纳入医疗保障定点医疗机构第一、第二年度考核清算系数均为1）。考核清算系数由重复住院率增长率指标、总结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标和药品医用耗材集中采购指标确定。具体计算公式为：

　　考核清算系数=（重复住院率增长率指标×30%+总结算费用增长率指标×30%+疾病诊治编码准确率指标×35%+药品和耗材集中采购指标×5%）×100%。

　　指标计算详见附件2，各医院考核清算系数低于95%的，按95%计算，高于105%的，按105%计算。

　　（三）年度实际支付金额确定。

　　1．各定点医疗机构医保报销医疗费用未达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额90%的，且年度服务质量考评结果为优秀、良好的，按定点医疗机构医保报销医疗费用的110%作为结算定额，年度服务质量考评结果为达标、不达标的，按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额；其中未达到70%的，按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额。

　　2．各定点医疗机构医保报销医疗费用达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额90%以上（含90%）的、100%以下（含100%）的，且年度服务质量考评结果为优秀、良好的，按定点医疗机构统筹基金应支付金额作为结算定额；年度服务质量考评结果为达标、不达标的，按定点医疗机构医保报销医疗费用作为结算定额。

　　3．各定点医疗机构医保报销医疗费用超过各定点医疗机构统筹基金应支付金额的，按定点医疗机构统筹基金应支付金额作为结算定额。

　　年终清算金额=结算定额－月度预结算金额－不予支付服务质量保证金。

　　如年终清算金额为负数时，各地医保经办机构督促定点医疗机构自年终清算完成之日起，一个月内退回基本医保基金多支付资金，或者按规定在月度结算资金中抵扣。

　　（四）超支分担。

　　定点医疗机构医保报销医疗费用超过其统筹基金应支付金额，超支金额在应支付金额10%以内的费用，且年度服务质量考评结果为优秀、良好，及其医疗费用增长率小于或等于市内住院医疗费用增长率控制目标的，按70%进行分担，并列入年度结算定额；定点医疗机构医疗费用增长率大于市内住院医疗费用增长率控制目标的，按30%进行分担，并列入年度结算定额。年度服务质量考评结果为达标、不达标、不参与考评的超支定点医疗机构，不予超支分担。

　　第二十条市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病费用实行按床日分值付费，并将按床日分值付费纳入本办法第十九条等规定的按病种分值结算范围。

　　（一）床日分值确定。病种床日分值=（床日次均结算医疗费用÷本办法第十五条规定的基准病种次均病种结算费用）×1000。定点医疗机构的年度床日总分值=该定点医疗机构的床日分值×年度合规住院床日天数。

　　医保经办机构负责核查定点医疗机构床日天数增长率、医疗费用增长率、违规医疗费用等。年度合规床位天数由各地医保经办机构核查并提出初步合规床位天数，报市医保经办机构审定。

　　（二）医院权重系数分类。定点医疗机构的医院权重系数分类分5个结算类别，原则上为：1类为三级定点医疗机构，2—3类为二级定点医疗机构及近3年综合诊治能力较强的一级定点医疗机构，4—5类为其他的一级及未定级定点医疗机构。医院权重系数分类调整参照本办法第十六条执行。

　　（三）定点医疗机构的医院权重系数分类、按床日分值付费分值及按病种分值付费住院的精神障碍疾病目录另行公布。

　　第二十一条定点医疗机构发生按项目付费的合规住院医保报销医疗费用，由各地医保经办机构按实际发生金额支付。

第三章门诊及其他医疗费用结算

　　第二十二条参保人在市内定点医疗机构就医发生的门诊特定病种医保报销医疗费用，除慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗）病种外，其他病种实行按项目付费，即按照实际发生医保报销额度进行结算。

　　（一）慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗）门诊特定病种结算规定。

　　1．参保人只能选择一家定点医疗机构进行血透治疗或腹透治疗，确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更定点医疗机构的，自申请变更成功之日起生效。参保人到定点医疗机构进行血透治疗或腹透治疗前，定点医疗机构必须充分告知参保人只能在一家定点医疗机构进行血液透析的规定，否则，导致参保人不能医保报销的医疗费用由定点医疗机构全部承担。定点医疗机构与参保人进行血透治疗及腹透治疗医疗费用结算可按月结算或按次结算。

　　2．各地医保经办机构与定点医疗机构的血透治疗合规医保报销医疗费用（含并发症、合并症等费用），实行医保基金次均定额指标结算、超支不补。

　　参保人当月血液透析次数大于8次的，基本医保基金与定点医疗机构医保报销医疗费用月度人均定额结算标准为：一级定点医疗机构职工医保：6500元/月/人，居民医保：6300元/月/人；二级定点医疗机构职工医保：6800元/月/人，居民医保：6500元/月/人；三级定点医疗机构职工医保：7000元/月/人，居民医保：6700元/月/人。如参保人当月血液透析次数小于或等于8次的，其月度人均定额指标=结算标准10%×实际血液透析次数。

　　月度定额指标=月度人均定额结算标准×月度透析大于8次的总结算人数+月度人均定额结算标准10%×月度透析小于或等于8次的总结算次数，年度定额指标=各月月度定额指标之和。

　　3．腹透治疗费用实行医保包干支付方式，具体包干总费用为7932元/月，对于不足1个月的病例，各级医保经办机构折算每天包干标准进行结算。超过包干总费用的费用，由定点医疗机构自行承担，即无须参保人支付。医保基金与定点医疗机构的定额结算标准，按照定点医疗机构的医保支付比例及包干总费用，计算相应的月度定额指标。包干总费用具体项目按照《广东省医疗保障关于试行腹膜透析治疗费用包干支付的通知》（粤医保发〔2021〕30号）等文件规定执行。月度定额结算标准=月度定额指标×结算人数，年度定额指标=月度定额结算标准×月份数。

　　4．月度预结算。定点医疗机构发生合规医保报销医疗费用低于月度定额结算标准的，按照合规医保报销医疗费用的95%结算，5%留作服务质量保证金；等于或高于月度定额指标的，按照月度定额指标结算95%结算，5%留作服务质量保证金。服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

　　5．年终清算。合规医保报销医疗费用低于年度定额指标时，服务质量考评结果为优秀、良好的，定点医疗机构应支付金额按年度定额指标进行结算；考评结果为达标、不达标的，定点医疗机构应支付金额等于合规医保报销医疗费用减去不予支付的服务质量保证金。

　　合规医保报销医疗费用等于或高于年度定额指标时，服务质量考评结果为优秀、良好的，定点医疗机构应支付金额按年度定额指标进行结算；考评结果为达标、不达标的，定点医疗机构应支付金额等于年度定额指标减去不予支付的服务质量保证金。

　　（二）其它门诊特定病种结算规定。

　　1．月度结算。

　　季度或年度限额的病种，月度结算按定点医疗机构发生合规医疗费用的95%拨付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

　　2．年终清算。

　　各地医保经办机构根据各定点医疗机构服务质量考评结果返还服务质量保证金。

　　第二十三条参保人在市内定点医疗机构就医发生的普通门诊医保报销医疗费用，实行按人头付费。

　　（一）定额包干指标。每年1月，市医保局根据上年度普通门诊支出，初步确定普通门诊统筹基金可分配金额，其中80%用于计算定额包干指标，20%用于平衡超支合理分担。次年年终清算前，根据医保基金当年收入、医疗费用增长等因素，最终确定当年普通门诊清算总额。

　　次均定额包干指标=普通门诊统筹基金预算金额的80%÷全市参保人市内普通门诊登记备案人次数。一级及以下（含基层社区卫生医疗机构）医院为次均定额包干指标的50%；二级医院为次均定额包干指标的90%；三级医院为两档：一档为次均定额包干指标的110%、一档为次均定额包干指标的140%；三级医院分档由市医保局商市卫健局依据普通门诊疾病谱、诊治方式、医疗费用等因素确定。

　　定点医疗机构定额包干指标（结算定额）=该定点医疗机构定额包干指标×登记备案人次数。

　　全市参保人员的登记备案人次数以当年12月31日市医保信息系统记录为准，包括其他定点医疗机构普通门诊转诊到该单位的参保人次数。定额包干标准由市医保局根据医保基金收支、医疗费用增长等情况适时调整。基层卫生医疗机构管理的村卫生站、社区卫生服务站可开展普通门诊，并纳入基层卫生医疗机构的按人头付费总额，由基层卫生医疗机构按其内部管理规定分配。

　　（二）月度预结算。每月预支付金额按上年度登记人次数计算年度定额指标，并按年度定额指标的十二分之一的95%预支付，剩余的5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。当月发生合规医保报销医疗费用低于当月度预结算指标的，以当月发生合规医保报销医疗费用为准。如当月登记人数变化较大时，各地医保经办机构可按当月累计登记人数重新计算年度定额指标的十二分之一作为当月预结算指标。

　　（三）年终清算。定点医疗机构医保报销医疗费用未达年度定额指标的80%的，按以下规则处理：考评结果为达标、不达标的，按医保报销医疗费用作为结算定额；考评结果为优秀、良好的，按医保报销医疗费用的120%作为结算定额。定点医疗机构医保报销医疗费用达到年度定额指标的80%（含本数）以上、100%（含本数）以下的，考评结果为达标、不达标的，按医保报销医疗费用作为结算定额；考评结果为优秀、良好的，按年度定额指标作为结算定额。定点医疗机构医保报销医疗费用超过年度定额指标的，按定点医疗机构年度定额指标作为结算定额。

　　年终清算金额=结算定额－月度预结算金额－不予支付服务质量保证金。

　　（四）超支分担。定点医疗机构普门门诊在定额报销范围内的自费率（指医保药品目录、诊疗项目及医用耗材目录以外的项目费用占普通门诊总医疗费用的比例）需控制在以下范围：一级医院5%、二级医院8%、三级医院10%，超过自费率控制范围的，不予超支分担。全市定点医疗机构年度超支总额小于或等于当年度普通门诊清算总额20%的，超支部分的医保报销医疗费用由统筹基金按照80%分担，并列入年度结算定额；全市定点医疗机构年度超支总额大于当年度普通门诊清算总额20%的，按当年度普通门诊清算总额的20%作为分担金额上限，超支部分的医保报销医疗费用分担比例根据分担金额上限与总超支医保报销医疗费用的比值确定（但最高分担比例不超过80%），并列入年度结算定额。

　　第二十四条参保人在定点医疗机构发生大病保险或补充医疗保险医疗费用，定点医疗机构应提供实时记账服务。参保人发生的大病保险或补充医疗保险记账医疗费用，定点医疗机构每月按规定向当地医保经办机构申报，由各地医保经办机构与大病保险或补充医疗保险承保单位共同核定后，由承保单位负责支付。定点医疗机构具体申报资料由市医保经办机构和承保单位共同规定。

　　第二十五条承保单位按照与市医保经办机构签订的合同或协议规定，每月准时支付定点医疗机构的大病保险或补充医疗保险记账医疗费用，不得因自身原因延迟或拒绝支付相关记账医疗费用。

第四章生育保险医疗费用结算

　　第二十六条职工计划生育医疗费，经各级医保经办机构审核后，其合规医保报销医疗费用，职工医保基金按月全部支付给定点医疗机构。

　　参保人在选定定点医疗机构产前检查结算方式为按人头付费，实行结余留用，超支不分担，定额标准为：一级医院3200元/人、二级医院3500元/人、三级医院3800元/人。对参保人在市内两家及以上定点医疗机构进行产前检查的，结算标准按其产前检查医疗费用所占比例计算各定点医疗机构应得定额指标。参保人在市内和市外定点医疗机构均发生产前检查费用的情形，医保基金按定额范围内的费用据实结算。市外定点医疗机构发生产前检查合规医疗费用按项目结算，省另有规定的，从其规定。产前检查医疗费用经各级医保经办机构审核后，其合规医保报销医疗费用，职工医保基金按月全部支付给定点医疗机构，但不得超过定额标准。年终清算时，定额指标使用率到达80%（含本数）以上、100%以下且服务质量考评结果为优秀、良好的，结余资金的50%留给定点医疗机构，剩余的50%留在医保基金，其它情形出现定额指标结余时不予留用。

　　第二十七条分娩住院期间的医疗费用按照下列方式结算：

　　分娩住院期间的医疗费用，按照次均定额指标结算，结算标准为：一级医疗机构5000元、二级医疗机构6000元、三级医疗机构7000元。定点医疗机构与参保人分娩住院期间的医疗费用结算实行符合生育保险药品目录、诊疗目录及耗材目录的合规费用据实结算。各级定点医疗机构的次均定额指标由市医保局负责根据医保基金收支、医疗费用增长等情况适时调整。

　　（一）月度预结算。

　　月度预支付额度=月度分娩住院的病例×次均定额指标。

　　医保报销住院医疗费用低于月度预支付额度的，以医保报销住院医疗费用为月度预支付额度。各地医保经办机构按月度预支付额度的95%拨付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。

　　（二）年终清算。

　　年度定额指标=年度分娩住院的病例×次均定额指标。

　　定点医疗机构年度医保报销医疗费用低于或等于年度定额指标的，考评结果为优秀、良好的，结余资金的70%留给定点医疗机构，剩余的30%留在医保基金；其它情形出现定额指标结余时不予留用，按照医保报销医疗费用作为统筹基金应支付金额。

　　定点医疗机构年度医保报销医疗费用超过年度定额指标的，考评结果为优秀、良好的，统筹基金应支付金额=年度定额指标+年度超次均定额指标2倍的病例的2倍以上部分的医保报销医疗费用，且统筹基金应支付金额不超过年度医保报销医疗费用；考评结果为达标、不达标的，按照年度定额指标作为统筹基金应支付金额。

　　年终清算金额=统筹基金应支付金额－月度预结算金额－不予支付服务质量保证金。

第五章服务质量考评

　　第二十八条建立市内定点医疗机构服务质量考评机制，实行日常考评和年终考评项结合的方式，日常考评占40%、年终考评占60%分数。考评工作由当地医保经办机构负责，有条件的地区，可委托第三方机构进行考核。具体考评标准由市医保局另行公布。

　　第二十九条市内定点医疗机构须按市医保经办机构要求及时报送服务质量考评材料，考评结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

　　第三十条考评采取1000分制，950分（含本数）以上为优秀，950—800分（含本数）为良好，800—600分（含本数）为达标，600分以下为不达标。对优秀等级的定点医疗机构，当地医保经办机构应进行全面复核，必要时可聘请医疗、财务、统计等方面专家参与审核。

　　考评结果通过市政府门户网站向社会公布。

　　第三十一条对考核结果为优秀、良好的定点医疗机构，其服务质量保证金全部返还；对考核结果为达标、不达标的定点医疗机构，扣减质量保证金。对考评结果为优秀的定点医疗机构，可提高医院系数；对考评结果为良好的，列入医院系数调整考察名单；对考评结果为达标的，保持其医院系数；对考评结果为不达标的，降低医院系数。

第六章监督管理

　　第三十二条定点医疗机构按各级卫生健康部门要求，统一执行疾病诊断编码ICD-10、手术与操作编码ICD-9-CM-3，规范病历及病案首页书写，不断完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。定点医疗机构须按市医保经办机构有关规定要求，及时上传病案首页信息到市医保信息系统。

　　第三十三条定点医疗机构须规范医疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制医疗费用不合理的增长。定点医疗机构严格按照基本医保的“保基本、保大病”原则使用医保基金，避免医保基金违规承担养老、护理保险等方面责任。

　　第三十四条市内定点医疗机构应当为参保人就医办理联网直接结算。因特殊情况，需参保人拿就医资料回参保地医保经办机构进行零星报销的，定点医疗机构应提前征得参保地医保经办机构同意。各基层卫生医疗机构将信息系统及网络延伸到村卫生站、社区卫生服务站，所有普通门诊、门诊特定病种结算费用须以其管理的基层卫生医疗机构名义，通过联网结算方式上传到市医保信息系统。

　　第三十五条建立市内住院医疗费用增长率控制目标的管理制度，具体控制目标由市医保经办机构根据近3年的基本医保基金收入增长率、医疗机构医疗费用增长率，结合省、市关于医疗机构医疗费用增长幅度要求提出，报联席会议确定。各级医疗保障、卫生健康、财政等部门结合自身职责强化目标管理，对医疗费用增长较快的定点医疗机构进行重点监督检查。定点医疗机构应按市内住院医疗费用增长率控制目标要求，加强医院内部管理，提高医疗费用监控成效。新增定点医疗机构前三年不考核市内住院医疗费用增长率指标，按达标处理。

　　第三十六条定点医疗机构须严格执行国家和省制定的基本医疗保险诊疗常规，掌握出入院指征。对符合入院指征的参保人，定点医疗机构应当收住入院。因病情需要转诊到其他医疗机构的，定点医疗机构须及时为参保人办理转诊手续。

　　第三十七条精神障碍疾病专科医院不得将当次住院治疗非精神类疾病为主的参保人（曾经患精神类疾病）医保报销医疗费用纳入精神障碍疾病按床日分值付费结算。

　　第三十八条定点医疗机构结算其他规定。

　　（一）住院前，参保人发生符合规定的门诊医疗费用应当纳入当次住院医疗费一同结算。

　　（二）参保人连续住院期间，定点医疗机构不同科室间转科治疗的，按一次住院计算。

　　（三）首诊负责制。定点医疗机构应当承担首诊责任，不得推诿病人、分解住院。

　　（四）定点医疗机构发生的参保人住院医保报销医疗费用为零元的病例，不纳入按病种分值及按服务单位付费范围。

　　（五）本办法的年度住院人次和医保报销医疗费统计日期以市医保信息系统记录结算日期为准，包括联网直接结算和零星报销。

　　以上规定纳入医保服务协议管理。

　　第三十九条药品集中采购预付款确保按规定用于支付集中采购药品，定点医疗机构作为药款结算第一责任人，应按合同规定与供货商及时结算相应货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底，并履行承诺及承担相应违约责任。定点医疗机构使用医用耗材，应公示耗材价格等信息，应提供多种适合病情、价格适当的耗材供参保人参考选择，禁止强制参保人选取价格较高的耗材。

　　第四十条各级医保经办机构按国家和省统一要求，及时向当地定点医疗机构公开基本医保基金运行信息。

　　第四十一条建立医保谈判药品、费用超病种分值表病种2倍以上的病例、不设季度限额的门诊特定病种（慢性肾功能不全、恶性肿瘤等）、长期住院患者、按床日分值付费疾病、普通门诊自费项目占比高等重点监测领域的医疗费用监督检查制度，各级医疗保障部门、医保经办机构要加强监督检查，并适时通报检查情况。

　　第四十二条推进医保支付方式协同改革过程中，市医保局会同市卫健局、财政部门、医保经办机构等，加强与定点医疗机构，医院协会、医师协会、医保协会、行业专家等沟通协调，共同做好医疗、病案、编码、管理、统计、信息等方面工作。

第七章附则

　　第四十三条市医保经办机构根据经办业务需要制定基本医保定点医疗机构医疗费用结算经办服务管理规定。

　　第四十四条在执行本结算办法过程中，定点医疗机构与当地医保经办机构发生争议，可向同级医疗保障部门申请调解，或者按照医保服务协议及相关法律法规处理。

　　第四十五条本办法由肇庆市医保局负责解释。

　　第四十六条本办法自2024年8月1日起施行，有效期5年。原《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇医保规〔2020〕1号）、《关于完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理制度的补充通知》（肇医保发〔2021〕49号）、《关于加强我市基本医疗保险特定病种门诊慢性肾功能不全（尿毒症期）定点医疗机构管理的通知》（肇医保函〔2019〕9号）、《关于明确我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算有关事项的通知》（肇医保函〔2020〕139号）同时废止，之前本市文件规定与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

　　附件：1．医院加成、扣减系数指标

　　 2．四项考核清算系数指标

附件1

医院加成、扣减系数指标

　　一、年度清算时，设置10项加成系数指标，具体如下：

　　（一）CMI加成系数。定点医疗机构CMI值大于同级别医院CMI平均值的，加成0.2%，每超出平均值5%的，依次再加成0.2%，最高加成2%。计算公式为：某定点医疗机构CMI值=该院所有出院病例总分值÷该院出院总例数÷1000。

　　（二）老年患者比例加成系数。二级及以上综合、中医类定点医疗机构和三级专科定点医疗机构的60岁以上老年患者住院结算人次占比大于全市平均值的，加成0.1%，每超出平均值5%的，依次再加成0.1%，最高加成0.8%。

　　（三）儿童患者比例加成系数。定点医疗机构14岁（含）以下儿童住院结算人次占比大于全市平均值〔全市14岁（含）以下儿童住院人次÷全市住院人次〕的，加成0.1%，每超出平均值2%的，依次再加成0.1%，最高加成0.8%。

　　（四）重点专科加成系数。三级定点医疗机构在市卫健行政部门备案的每个国家级重点专科（含中医，下同）加成0.3%、省级重点或特色专科每个加成0.2%、市级重点或特色专科每个加成0.1%，最高加成2%；三级以下定点医疗机构在市卫健行政部门备案的省级重点或特色专科每个加成0.3%、市级重点或特色专科每个加成0.2%，最高加成1%。

　　（五）国家区域医疗中心及高水平医院加成系数。被评为“国家区域医疗中心”及广东省高水平医院的定点医疗机构，过渡期内（截止至2025年）加成0.3%。

　　（六）医保医药服务评价加成系数。根据省医保局有关规定，在年度医保医药服务评价工作中，总得分全省排名前10%的定点医疗机构，加成0.3%；前20%的定点医疗机构，加成0.2%；前30%的定点医疗机构，加成0.1%，不累计加成。年度医保医药服务评价工作中，单项维度得分全省排名前10%的定点医疗机构，加成0.05%；前20%的，加成0.04%；前30%的，加成0.03%；累计不超过0.1%。

　　（七）肿瘤专病加成系数。对纳入我市优势肿瘤单病种专病联盟的牵头单位（定点医疗机构），经市医保局会同市卫健局考核达标的（具体考核方案另行公布），给予不超过2%的加成，具体加成幅度由联席会议结合防治成效确定。

　　（八）中医药加成系数。定点医疗机构年度内医保患者结算的中医类药品（中成药、中药饮片（含中药颗粒）、医院制剂中成药部分）和中医及民族医诊疗类项目费用，占其药品及诊疗类项目总费用比例，超过35%的，加成0.2%，每超出平均值5%的，依次再加成0.1%，最高加成1%；当年与上一年对比，中医类药品和中医及民族医诊疗类项目费用占其药品及诊疗类项目总费用比例，每增加1个百分点，给予0.1%加成，最高加成1%。

　　（九）市外参保人住院占比加成系数。定点医疗机构市外参保人住院医疗费用占比，当年与上一年对比，每增加3个百分点，给予0.1%加成，最高加成0.3%。同时，市外参保人住院医疗费用占比达到10%以上（含本数）的，给予0.1%加成；每增加5个百分点增加0.1%加成，最高加成0.3%。

　　（十）联席会议审定的其他项目。

　　二、医院扣减系数

　　（一）医保违规扣减系数。根据专项检查或日常经办审核等认定定点医疗机构存在医保违规（包括但不限于分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、分解处方、套高病种分值、违规收费等情形）的，定点医疗机构当年度医保违规金额与当年度医保清算总医疗费用的占比，低于百分之五的，不扣减医院系数；大于等于百分之五的，按每个百分点扣减医院系数0.1%，每增加一个百分点，扣减医院系数增加0.1%，最高扣减医院系数0.5%。

　　（二）住院自费率扣减系数。定点医疗机构的住院自费率应控制在以下范围：一级医院5%、二级医院8%、三级医院10%，含按该级别收费的专科医院。自费率高于规定时，每超出1个百分点（不足1个百分点的按1个百分点）扣减0.1%，最高扣减0.5%。自费率=（医保药品目录、诊疗项目、医用耗材目录以外的项目费用－市场调节价项目费用、特需医疗服务项目费用和营利性医疗机构收费超出同级公立医疗机构收费标准的费用）÷住院总医疗费用。

附件2

四项考核清算系数指标

　　1．重复住院率增长率指标（不含精神专科医院）=同级别平均的重复住院率增长率÷该院实际重复住院率增长率。

　　同级别平均的重复住院率增长率＝∑（各医院重复住院率增长率×出院人数）÷同级别出院总人数。

　　该院实际重复住院率增长率＝（本年度出院人员重复住院率－上年度出院人员重复住院率）÷上年度出院人员重复住院率×100%+1。

　　重复住院率=（出院人次－出院人数）÷出院人数+1。

　　2．总结算费用增长率指标=同级别平均的总结算费用增长率÷该院总结算费用增长率。

　　同级别平均总结算费用增长率＝∑各医院本年度总结算费用÷∑各医院上年度总的病种结算费用。

　　该院总结算费用增长率=（本年度总的病种结算费用－上年度总的病种结算费用）÷上年度总的病种结算费用×100％+1。

　　结算费用指我市参保人发生的按病种分值付费住院结算医疗费用，包括医保报销医疗费用和非医保报销医疗费用。

　　3．疾病诊治编码准确率指标=该院疾病诊治编码准确率÷全市平均的疾病诊治编码准确率。

　　该院疾病诊治编码准确率=该院疾病诊治编码抽查准确例数÷该院抽查总例数×100％。