《肇庆市基本医疗保险门诊保障管理办法》解读

　　为进一步完善我市基本医疗保险门诊制度，肇庆市医疗保障局联合肇庆市财政局、肇庆市卫生健康局印发了《肇庆市基本医疗保险门诊保障管理办法》（以下简称《办法》），现就《办法》有关内容解读如下：

　　一、《办法》出台背景

　　我市自建立基本医疗保险门诊保障制度以来，持续完善基本医疗保险普通门诊、门诊特定病种政策，有效保障了我市基本医疗保险参保人员的基本医疗需求，有效减轻了参保人员门诊医疗费用负担，提升了参保人员的获得感、幸福感、安全感。近5年来，省陆续出台新政策，我市配套出台众多普通门诊和门诊特定病种政策，政策非常零散，缺乏系统性、整体性，影响医保经办机构和参保人员理解、执行。《办法》制定是对国家和省有关政策措施进行系统梳理，结合我市实际，让经办操作简便、群众通俗易懂。

　　二、《办法》制定依据

　　《办法》依据文件包括但不限于：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《广东省人民政府办公厅关于延长广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法有效期的通知》（粤府函〔2024〕334号）《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）等文件。

　　三、《办法》目标任务

　　进一步规范基本医疗保险门诊保障待遇，落实国家和省医疗保障待遇清单制度要求。在国家统一框架下推动全省范围内医疗保障制度规范统一，杜绝政策增量，治理过度保障，确保医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。

　　四、《办法》主要内容

　　《办法》共六章，41条，内容包括总则、普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、管理服务、基金监管、附则等内容。第一章总则，明确基本原则、适用对象和范围、部门职责和分工等。第二章普通门诊待遇，明确支付比例、最高支付限额等待遇标准按照《肇庆市基本医疗保险办法》、支付范围等。第三章门诊特定病种待遇，明确支付范围和目录、待遇支付政策等。第四章管理服务，完善医保定点和资格管理、备案和认定管理、选点管理和就医管理等。第五章基金监管，明确医疗保障部门监管行为、对定点医药机构的监管、对医务人员的监管和对参保人的监管等。第六章附则，明确实施时间和有效期等。

　　五、征求意见情况

　　市医保局通过书面征求意见、召开座谈会等方式听取各级医保部门意见，并书面征求市内医药机构意见建议。对相关单位提出的合法合理意见予以采纳，全市医保部门、医药机构基本上形成统一意见；书面征求市财政局、市卫生健康局意见建议，均无修改意见；公开征询社会公众意见，无收到反馈意见建议。《办法》涉及相关部门和单位基本达成一致意见，社会公众认识统一。

　　六、涉及范围

　　我市城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险参保人，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　七、基本原则

　　基本医疗保险门诊制度实行市级统筹、属地管理，依据“以收定支，收支平衡”原则，合理确定门诊待遇水平，减轻参保人门诊医疗费用负担。落实分级诊疗，引导参保人员有序就医，不断提升医疗资源和医保基金的使用效率。

　　八、关键词诠释

　　1.普通门诊是指除门诊特定病种之外，参保人员患病后到选定普通门诊定点医疗机构门诊就医，按照《办法》规定享受就医报销。

　　2.门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，如高血压、恶性肿瘤的治疗、器官移植患者的抗排异治疗等，按照《办法》规定享受就医报销。

　　九、新旧政策差异

　　《办法》主要是系统梳理、整体汇总，构建了统一完备的基本医疗保险门诊制度框架。其结构性突破主要体现在以下三方面：一是门诊制度体系从碎片化调整至系统整合。我市基本医疗保险门诊政策从零散文件整合为全市统一的规范性文件，对参保人门诊就医从“看病就医-医保报销”全周期管理覆盖，实现从“单点施策”向“闭环治理”转变；二是执行权责更加清晰化与协同优化，《办法》对参保人、定点医药机构以及医保经办机构指导更明确，各级部门执行效率高；三是基本医疗保险基金执行效能提升，《办法》的整合优化，不涉及待遇增量，不存在降低参保群众待遇或增加参保群众办事流程的情形，医保基金管理更规范安全。

　　十、新政策特点

　　（一）门诊保障待遇

　　1.过渡到全省统一门诊保障支付范围和目录。一是普通门诊统一执行广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和诊疗项目目录支付范围。二是门特执行全省统一的门特范围，本市已开展但不在省规定范围内的门特继续保障。门特支付范围除统一执行省已明确规定的支付范围外，结合我市医保基金承受能力、参保患者负担水平、病种医疗特点等因素，合理确定我市门特待遇水平。

　　2.进一步规范门诊保障待遇支付政策。一是明确普通门诊和门特本地就医待遇支付政策，包括报销比例和最高支付限额。二是明确普通门诊和门特异地就医待遇支付政策，包括按规定转诊、临时外出就医和长期异地备案三种情形，以及普通门诊以材料申请长期异地备案享受双向待遇支付政策。三是明确大中专院校学生异地门诊就医、村卫生站普通门诊医保结算、门诊统筹和“双通道”外配处方，以及“互联网+”门特复诊医疗服务四种情形报销比例。

　　（二）门诊保障管理

　　1.完善门诊保障管理服务。一是明确新增医保定点和新增门特资格管理要求，厘清市县两级权责。二是明确门特备案管理要求，强调门特资格认定全省通办，并执行全省统一的门特准入标准和待遇享受有效期。三是明确选点管理要求，包括选点数量、医疗机构级别要求和变更流程。四是明确就医管理要求，主要针对合理诊疗、用药规范、多病种待遇享受、门诊衔接住院医疗服务等方面。

　　2.加强门诊基金管理。一是明确医疗保障部门日常监管行为，提出日常监管与重点监测相结合，保障门诊与住院医疗服务的有序衔接。二是明确对定点医药机构的监管，执行有关政策和医保服务协议。三是明确对医务人员的监管，落实医保支付资格管理。四是明确对参保人的监管，以及异议反馈流程。

　　十一、注意事项

　　1.普通门诊实行定点管理，参保人须选定1-3 家普通门诊定点医疗机构作为本人就诊医疗机构，其中至少1家须为一级（含未定级）定点医疗机构。

　　2.慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗、非透析治疗）、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物、内分泌治疗）以及骨髓纤维化按年度限额支付的门特病种实行定点管理，参保人员须按我市规定选定1-3家具备门特治疗资格的定点医疗机构就医（含市外就医），其中慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗）市内选点仅限1家。

　　十二、有利举措

　　近年来门诊政策待遇提升、覆盖扩围、结构优化、协同衔接，旨在让医保门诊政策更符合“坚持以人民为中心”的发展理念。《办法》聚焦整合完善门诊制度核心任务，通过统一政策标准、规范经办流程、强化宣传服务，推动门诊保障体系向“便民化、规范化、可及性”转型。《办法》既方便医保经办机构高效执行，也让参保人员“看得懂、用得上、得实惠”，完善门诊制度后，基本医疗保险制度不断规范，助力完善多层次保障体系。《办法》通过规范制度设计，强化“保基本、广覆盖、共济性”，筑牢多层次医疗保障体系“第一层防线”。《办法》同时衔接大病保险、医疗救助、普惠型补充医保等制度，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　十三、解读单位

　　解读单位：肇庆市医疗保障局

　　联系电话：0758-2322936