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肇庆市医疗保障局 肇庆市民政局 肇庆市财政局 肇庆市卫生健康局 肇庆市政务服务和数据管理局 肇庆市乡村振兴局关于印发《肇庆市医疗救助实施细则》的通知

保护视力色: 来源:本网     撰写时间:2024-07-16 16:13    字体大小: [大] [中] [小]

各县(市、区)人民政府,肇庆高新区管委会,市政府各部门、直属各单位:

  《肇庆市医疗救助实施细则》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

 肇庆市医疗保障局                       肇庆市民政局    

  肇庆市财政局                       肇庆市卫生健康局

  肇庆市政务服务和数据管理局             肇庆市乡村振兴局

  2024年6月11日

肇庆市医疗救助实施细则

第一章 总 则

  第一条 为进一步完善我市医疗救助制度,根据《社会救助暂行办法》《广东省医疗救助办法》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》等国家和省有关规定,结合我市实际,制定本实施细则。

  第二条 本实施细则所称医疗救助,是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助,对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后,个人负担的合规医疗费用按规定予以支付,帮助其获得基本医疗服务。

  第三条 医疗救助实行市级统筹,遵循以下原则:

  (一)托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。

  (二)统筹衔接。强化政府主导、属地管理,鼓励多方参与,夯实基本医保、大病保险、医疗救助综合保障,促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

  (三)公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

  (四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助时效性,使医疗救助对象及时得到有效救助。

  第四条 市医疗保障部门负责做好本行政区域内的医疗救助工作,并按政府采购程序确定医疗救助承办机构;县(市、区)级医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级医保经办机构按照职能负责医疗救助具体经办工作。

  民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作,支持慈善救助发展。

  财政部门按规定做好资金支持。

  乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。

  卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。

  政务服务和数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制,统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请,组织做好相关数据的依法依规共享。

  其他部门根据职责做好医疗救助相关工作。

第二章 医疗救助对象

  第五条 医疗救助对象包括以下人员:

  (一)收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

  (二)支出型医疗救助对象。指《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者:

  1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用,经基本医保、大病保险等支付后,个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

  2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用,经基本医保、大病保险等支付后,个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

  (三)县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

  (四)法律、法规、规章规定的其他困难人员。

  第六条 本市统一执行省级医疗保障部门调整和规范医疗救助对象范围,县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员,参照上述医疗救助对象类别给予相应救助,并做好相应资金预算安排。

第三章 救助方式与标准

  第七条 特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象(含最低生活保障边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员,下同)、最低生活保障边缘家庭成员(不含单独纳入最低生活保障的成员,下同)参加肇庆市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的,其个人缴费部分给予全额资助;参加职工医保和非资格认定地居民医保的,不予资助。医疗救助对象职工医保缴费停止后可按规定资助参加居民医保。农村易返贫致贫人口在巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略期间,参照低保对象的救助标准予以保障。民政、乡村振兴部门按规定做好医疗救助对象审核确认工作,及时准确提供中途新增、退出人员信息。

  收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象资格前已经参加当年度居民医保的,不予资助当年的居民医保费,按规定资助其下一年度的居民医保。

  第八条 收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的,自有关部门认定其医疗救助待遇资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用,分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的,就医所发生的合规医疗费用,参照已参加本市居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后,由医疗救助基金按规定支付。医疗救助对象已参加异地基本医疗保险的,核减参保地基本医保和大病保险等报销金额后,按照本地基本医疗保险确定自费、自付、超出医保报销标准限价金额,按规定予以救助。

  第九条 医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用,经基本医保、大病保险等支付后,个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。医疗救助合规医疗费用与基本医疗保险政策范围内费用保持一致,即医疗救助对象在医保定点医疗机构普通门诊、门诊特定病种、住院发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施标准的政策范围内费用。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目,参照省关于基本医保支付范围的相关规定执行。

  第十条 特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助,不设年度救助起付标准及年度救助限额。

  最低生活保障对象、农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助,不设年度救助起付标准,年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定(四舍五入到千元)。

  最低生活保障边缘家庭成员按70%的比例予以救助,年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的8%确定(四舍五入到百元),年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定(四舍五入到千元)。

  支出型医疗救助对象按70%的比例予以救助,年度救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的20%确定(四舍五入到百元),年度救助限额按我市上上年度居民年人均可支配收入的5倍确定(四舍五入到千元)。

  医疗救助对象年度救助起付标准及限额由市医疗保障部门依据我市年度居民年人均可支配收入情况向社会公布。

  第十一条  对市内就医及规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助。收入型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担(含个人自付和个人自费)的医疗费用年度累计超过0.5万元以上部分,支出型医疗救助对象在定点医疗机构进行住院、门诊特定病种、普通门诊就医由个人负担(含个人自付和个人自费)的医疗费用年度累计超过1万元以上部分,按50%比例给予倾斜救助,每人每年累计救助不超过10万元。

  第十二条  参加我市城乡居民基本医疗保险的0—14周岁(含14周岁)患急性白血病和先天性心脏病的儿童(以下简称“两病”儿童)治疗急性白血病和先天性心脏病符合省规定临床路径治疗方案的限定费用,其救助待遇为:不设起付标准,总医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付,纳入统筹基金年度最高支付限额计算,由医疗救助基金按20%比例支付,不设年度最高救助限额,个人支付部分10%由个人负担。

  “两病”救助待遇,原则上需在“两病”儿童出院前,由其监护人或亲友携带本人身份证、儿童身份证(户口本)和定点医疗机构诊断证明(或病历)等资料向参保地医保经办机构提出申请,经参保地医保经办机构审核符合享受“两病”救助待遇的,由定点医疗机构在出院时进行联网直接结算。“两病”儿童出院后且已完成医保待遇联网结算,其监护人或亲友再提出“两病”救助待遇申请的,如联网结算的医保待遇低于“两病”救助待遇,其待遇差额通过零星报销方式补差,所需资金从医疗救助基金列支。

  第十三条  做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算,对按规定转诊的医疗救助对象按照我市救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的市外医疗费用,医疗救助报销比例参照基本医疗保险未按规定办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗或门诊治疗特定病种的下调幅度,降低相应支付比例。

  第十四条  下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

  (六)法律、法规、规章规定的其他情形。

第四章 资金筹集和管理

  第十五条 医疗救助资金来源主要包括:

  (一)各级财政部门在公共预算(含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分)中安排的医疗救助资金;

  (二)上级财政补助资金;

  (三)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;

  (四)医疗救助基金形成的利息收入;

  (五)按规定可用于医疗救助的其他资金。

  第十六条  医疗救助资金实行市级统筹,市医疗保障部门应当会同市财政部门按照财政预算编制要求,根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,基本医保、大病保险支付水平,以及上一年医疗救助基金收支情况等,测算下年度医疗救助资金需求。各县(市、区)、肇庆高新区医疗保障部门应及时将本级医疗救助需求报同级财政部门,经同级财政部门审核后,列入年度预算草案按规定报本级人民代表大会批准。各县(市、区)、肇庆高新区应按规定将城乡医疗救助预算资金及时拨入市城乡医疗救助基金财政专户,保障医疗救助资金及时支付。

  第十七条  各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度,加强基金使用管理,提高医疗救助基金的使用效率。各级医疗救助基金由市级统筹使用,实行统收统支,医疗救助基金当期收不抵支时,优先使用历年结余资金抵扣,历年结余资金不足时,按照各县(市、区)、肇庆高新区实际支付医疗救助金额的比例、工作绩效等因素进行分担。

  第十八条  医疗救助基金全部纳入市财政医疗救助基金专户,执行国家统一的基金财务制度、会计制度等相关管理制度。医疗救助结算按照“一站式”结算工作实施方案有关规定执行,其他未能“一站式”结算的救助费用及资助参保费用等,由市医疗保障部门汇总审核相关支出需求后,向市财政部门提出拨款申请,市财政部门审核后按规定拨付资金。

  第十九条  医疗救助医疗费用经办服务可根据实际,委托第三方机构承办。医疗救助如通过招标方式确定商业保险机构,承接我市救助医疗费用经办服务工作,具体承办机构由市医疗保障部门按照政府采购程序确定。承办机构负责与定点医疗机构结算,参保人零星报销等业务。

  各县(市、区)和肇庆高新区财政部门根据实际需要安排购买服务资金,纳入财政预算。购买保险服务费用按不超过各县(市、区)和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助(含“一站式”结算和零星报销)资金总额的5%确定,具体费率通过招标方式确定,但每年的服务费用不超过50万元。服务费包括但不限于:医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用,以及经办人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。

  第二十条  医疗救助如通过招标方式确定商业保险机构,由市医保经办机构负责每月与承保机构预结算月度资金,每月月底前承保机构完成与定点医疗机构结算,10个工作日内完成参保人零星报销。每年6月底前,原则上完成上一年度医疗救助资金的清算。市直、各县(市、区)及肇庆高新区财政部门会同同级医疗保障部门在清算完成后的1个月内,完成服务费用的划拨。

  第二十一条  医疗救助基金实行专账核算,专项管理,专款专用、统收统支,任何组织和个人不得侵占或者挪用。市医疗保障、财政部门应当按照规定认真做好城乡医疗救助基金记账工作,定期进行账务核对。

第五章 服务管理

  第二十二条  医疗救助对象在定点医药机构就医,实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务;因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的,可由个人先行支付,再通过零星报销方式办结。支持“一站式”结算与倾斜救助等有效衔接,拓展“一站式”结算服务效能。

  第二十三条  收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的,定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格,实行“先诊疗后付费”,不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

  第二十四条  医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医,主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关材料。

  第二十五条  各有关部门按照“谁主管、谁采集,谁提供、谁负责”的原则,及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息,保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。

  第二十六条各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享,健全救助信息双向反馈机制,做好医疗救助信息的综合分析和运用,实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料,原则上不再要求申请人提供。

第六章 法律责任

  第二十七条  对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人,以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。

  第二十八条  因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因,造成超额救助的,医疗救助对象多享受医疗救助待遇的,由医保经办机构责令退回;难以一次性退回的,可以签订还款协议分期退回;拒不退还的,按有关规定可暂停其医疗救助待遇。

第七章 附 则

  第二十九条  根据社会经济发展水平、医疗救助基金收支、医疗健康需求等因素,市医疗保障部门会同市财政部门适时调整待遇标准。

  第三十条  本实施细则自2024年8月1日起施行,有效期五年。2019年7月9日印发的《关于完善我市医疗救助制度有关事项的通知》(肇医保规〔2019〕1号)同时废止,此前我市医疗救助其它相关规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准,以后国家和省有新规定的,从其规定。


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