《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）》解读

　　为进一步完善我市医保支付方式，落实DIP付费制度改革，经市人民政府同意，肇庆市医疗保障局联合肇庆市财政局、肇庆市卫生健康局印发了《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）》（肇医保规〔2024〕3号，以下简称《办法》）。现就《办法》有关内容解读如下：

　　一、修订背景及依据

　　（一）修订背景

　　2020年2月，经市人民政府同意，肇庆市医疗保障局联合肇庆市财政局、肇庆市卫生健康局印发了《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇医保规〔2020〕1号，以下简称原《办法》），对我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理进行了规定。2021年，国家医保局和省医保局分别对DRG/DIP支付方式改革三年行动计划作出了工作部署，为进一步完善我市的医保支付方式，并通过医保支付方式改革促进中医药传承创新发展，肇庆市医疗保障局根据上级最新文件要求，结合原《办法》近三年实施过程中发现的问题和我市医保基金运行的实际情况，对《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇医保规〔2020〕1号）进行了修改完善。

　　(二）修订依据

　　《办法》依据文件包括但不限于：《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》（粤医保发〔2021〕43号）、《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程（试行）>的通知》（粤医保规〔2021〕5号）等。

　　二、征求意见及采纳情况

　　《办法》征求各县（市、区）医疗保障局和市直有关单位、定点医疗机构意见，共收到反馈意见4条，采纳1条，部分采纳1条，不采纳2条，不采纳意见原因：主要是反馈的意见建议与省、市相关政策规定不符，与我市工作实际及经济水平不相适应。《办法》通过市政府门户网站公开征求意见，共收到反馈意见2条，部分采纳2条。

　　三、目标任务

　　进一步完善我市医保支付方式，加快推动DIP付费制度改革，落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）等国家和省关于DIP付费制度改革及医保支付促进中医药传承创新发展等具体要求。

　　四、主要内容

　　《办法》共七章四十六条，包括总则、住院医疗费用结算门诊及其他医疗费用结算、生育保险医疗费用结算、服务质量考评、监督管理、附则等。

　　第一章为总则，涉及办法的修订依据、适用范围、基本原则、部门职责分工、管理模式等九条内容。

　　第二章是住院医疗费用结算，包括住院医疗费用范围及结算方式、按病种分值付费的定义、按服务单元付费的定义、按项目付费的定义等十二条内容。

　　第三章是门诊及其他医疗费用结算，包括门诊特定病种医保报销范围及结算方式、普通门诊医保报销医疗费用报销范围及结算方式、大病保险或补充医疗保险医疗费用结算规则、大病保险承保单位按月支付规则等四条内容。

　　第四章生育保险医疗费用结算，包括计划生育费用和产前检查结算方式和标准、分娩住院的结算方式及结算标准等两条内容。

　　第五章服务质量考评，包括服务质量考评机制、定点医疗机构参与服务质量考评、服务质量考评标准、服务质量考评结果等四条内容。

　　第六章监督管理，包括病历及病案首页的标准和要求、定点医疗机构医疗服务责任、联网结算、规范性诊疗等十一条内容。

　　第七章附则，包括经办服务管理规定、解释主体、其他事项等四条内容。

　　五、涉及范围

　　定点医疗机构与基本医疗保险及生育保险参保人发生的医疗费用（含省内其他城市参保人在我市发生的住院医保报销医疗费用），由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。

　　六、基本原则

　　基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，同时建立健全“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。基本医保基金包含职工基本医保和城乡居民医保，医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

　　七、关键词诠释

　　按病种分值付费：指在基本医保统筹基金支付市内住院医疗费的总额预算内，根据各病种次均费用与基准病种（或某固定值）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院权重系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

　　按服务单元付费：指各级医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。医疗康复、安宁疗护等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，按服务单元付费方式结算（如按床日定额付费等）。

　　按项目付费：指各级医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。

　　八、主要政策前后变化

　　（一）原《办法》定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）及生育保险参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。

　　新《办法》进一步扩大适用范围，增加省内其他地级以上城市参保人（以下统称：省内其他城市参保人）在本市定点医疗机构的医保报销医疗费用纳入本市各级医保经办机构结算管理范围，对住院医疗费用按规定纳入本市DIP付费方式改革，进一步强调坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理。建立肇庆市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院权重系数等重大事项进行审核；同时完善了医保周转金制度和医保统筹基金预算管理制度。

　　（二）原《办法》住院医疗费用结算。1、按照规定我市病种分值主要分为：核心病种和综合病种。2、费用偏差较大病例的病种分值确定，费用在2倍以上的病例分值=〔（该病例病种结算费用÷上年度同级别定点医院该病种次均病种结算费用-2）×80%+1〕×该病种分值。3.市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病按床日定额结算。

　　新《办法》主要修订内容：一是完善住院病种分值管理，进一步提升医保基金的精细化管理，参照广州、珠海等城市做法，将住院病种分值表细分：核心病种、基层病种、中医病种、日间手术病种等。二是将费用偏差较大病例的病种分值调整为“费用在2倍以上的病例分值”，并对特需医疗服务项目在病种分值付费中进行单独评议，更加科学合理确定分值。三是建立按床日分值付费，将市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病按床日定额结算规定调整按床日分值付费，并将按床日分值付费纳入按病种分值结算范围。四是新建立了医院权重系数管理机制，细化医院系数的结算类别管理，建立动态调整机制，并将病例组合指数（CMI）加成系数、老年患者比例加成系数、重点专科加成系数和创高计划加成系数等综合融入，同时增加了扣减系数，引导定点医疗机构提供更加优质的医疗服务，提升医保结算管理的科学性、合理性、引导性。

　　（三）原《办法》门诊及其他医疗费用结算。1、普通门诊结算方式：基层医疗机构普通门诊费用实行按人头付费，定额包干标准为普通门诊待遇的25%。每月预支付金额按上年度登记人数计算年度定额指标，并按年度定额指标的十二分之一的95%预支付，5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。2、慢性肾功能不全（尿毒症期）参保人在市内定点医疗机构就医发生的特定病种门诊医保报销医疗费用，实行按项目付费，即按照实际发生医保报销额度进行结算。

　　新《办法》1、普通门诊结算方式：参保人在市内所有定点医疗机构就医发生的普通门诊医保报销医疗费用，实行按人头付费。一级及以下（含基层社区卫生医疗机构）医院为次均定额包干指标的50%；二级医院为次均定额包干指标的90%；三级医院为两档：一档为次均定额包干指标的110%、一档为次均定额包干指标的140%。每月预支付金额按上年度登记人次数计算年度定额指标，并按年度定额指标的十二分之一的95%预支付，剩余的5%留作服务质量保证金在年终清算时按规定返还。当月发生合规医保报销医疗费用低于当月度预结算指标的，以当月发生合规医保报销医疗费用为准。2、进一步加强慢性肾功能不全参保人的门特费用结算管理，提升医保基金使用效率,降低医保基金不合理支出。血透治疗合规医保报销医疗费用（含并发症、合并症等费用），实行医保基金次均定额指标结算、超支不补。

　　（四）原《办法》剖宫产、多胞胎及分娩诊治妊娠合并症、并发症的住院医疗费用，按照次均定额指标结算。 产前检查、职工计划生育和职工顺产分娩住院定额医疗费，经各级医保经办机构审核后，其合规医保报销医疗费用，职工医保基金按月全部支付给定点医疗机构。

　　新《办法》参保人在选定定点医疗机构产前检查结算方式为按人头付费，实行结余留用，超支不分担，定额标准为：一级医院3200元/人、二级医院3500元/人、三级医院3800元/人。分娩住院期间的医疗费用，按照次均定额指标结算，结算标准为：一级医疗机构5000元、二级医疗机构6000元、三级医疗机构7000元。明确职工计划生育的医疗费用实行合规医保报销医疗费用全部支付政策。明确产前检查结算方式为按人头付费，分娩住院医疗费用按照次均定额指标结算。

　　九、有利举措

　　1、《办法》整体科学性、合理性强。《办法》充分对比了各地经济发展水平、医保筹资能力以及医疗机构的功能与定位，科学确定与我市匹配的调节机制，以“结余留用，合理超支分担”激发医疗机构控制成本的内生动力，提供适宜的服务、控制医疗费用不合理增长，确保医保支付科学合理。

　　2、《办法》有效提升经办效率。在引导医疗卫生资源合理配置，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算等方面发挥了积极作用，定点医疗机构对办法认可度高且意见统一，经办服务可操作性强、经办效率提升。

　　3、《办法》执行可行性强。各级医保经办机构与定点医疗机构对整个制度较为熟悉，经办业务操作可行高。《办法》进一步完善了结算范围和类型，删除了与当前国家、省规定不一致的结算条款，并按省要求细化了病种分值类型和医院权重系数。 

　　十、解读单位

　　解读单位：肇庆市医疗保障局

　　联系电话：0758-2322936