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《肇庆市基本医疗保险办法》解读

保护视力色: 来源:本网     撰写时间:2022-08-30 17:43    字体大小: [大] [中] [小]

  2022年8月23日,市政府印发了《肇庆市基本医疗保险办法》。现将有关内容解读如下:

  一、制定背景

  基本医疗保险是医疗保障制度的重要组成部分,包括职工基本医疗保险(以下简称:职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称:居民医保),坚持广覆盖、保基本、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。修订《肇庆市基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的背景包括:一是根据国家和省有关规定需执行全省统一的医疗保障待遇清单;二是国家和省要求改革医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制;三是医疗保障部门成立后,出台了系列改革文件,我市部分医保政策已不符合当前人民群众医疗保障需求。

  二、主要依据

  《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》(粤医保规〔2022〕3号)等有关法律法规。

  三、主要内容

  《办法》共七章66条,包括总则、参保对象及筹资缴费、医保统筹基金待遇、医保个人账户管理、医保待遇管理、医药服务管理、附则共七个部分。

  (一)总则。《办法》明确了各级政府、各有关部门应坚持以人民健康为中心,坚持广覆盖、保基本的原则,不断完善医保政策,促进基本医疗保障事业的可持续发展和城乡基本医疗保障均等化。基本医疗保险基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。         

  (二)参保对象及筹资缴费。《办法》统一了基本医保的筹资渠道、缴费基数、缴费费率、缴费年限,明确了参保人群范围、资助参保政策。职工医保用人单位缴费费率为5.5%、生育保险费率为0.8%(两项保险合并征缴),个人缴费费率为2%;职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额,职工医保个人缴费基数为本人工资收入。逐步统一享受退休职工医保待遇的缴费年限,到2030年1月1日,全省累计缴费年限统一为男职工30年,女职工25年。居民医保由财政补助和个人缴费按照2:1以内标准筹资,缴费标准根据我市经济社会发展水平及国家公布最低标准合理确定。

  (三)医保统筹基金待遇。《办法》明确了职工医保和居民医保的待遇享受时间,确定了住院、门诊特定病种、普通门诊等待遇支付政策,包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准。

  与原政策相比,将居民医保住院起付标准调整为与职工医保一致,即原居民医保标准:一级医院200元/次、二级医院600元/次、三级医院1000元/次,调整后:一级医院(含乡镇卫生院及社区医疗卫生服务机构)400元/次、二级医院800元/次、三级医院1200元/次。

  通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金,用于提高职工医保普通门诊待遇。职工普通门诊报销比例根据医院级别分别确定为:一级医院(含乡镇卫生院及社区医疗卫生服务机构)在职职工报销65%、退休人员报销70%,二级医院在职职工报销60%、退休人员报销65%,三级医院在职职工报销55%、退休人员报销60%。职工医保普通门诊年度最高支付限额按照本市上上年度城镇职工年平均工资的2%计算,即自2022年11月1日起调整为1800元。

  居民医保普通门诊报销比例根据医院级别分别确定为:一级医院(含乡镇卫生院及社区医疗卫生服务机构)报销60%;二级医院报销55%;三级医院报销50%。居民医保普通门诊年度最高支付限额自2022年11月1日起由150元调整为230元。职工医保和居民医保参保人员应选定1家定点医疗机构进行普通门诊就医。普通门诊统一执行广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。

  (四)医保个人账户管理。按照粤府办〔2021〕56号文规定,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。《办法》明确了改革职工医保个人账户按月划入标准,在职人员调整为本人参保缴费工资的2%。退休人员个人账户按月划入额度自2022年11月1日起固化为110元/月(按2021年肇庆市基本养老金月平均金额的2.8%计算得出)。《办法》完善了门诊保障机制,改进了个人账户管理模式及支付范围。

  (五)医保待遇管理。确定基金支付范围统一执行省规定的药品目录、诊疗目录、医用耗材目录等目录,对超出省规定目录及《办法》医保支付标准的医疗费用,医保基金不予支付。明确了住院前门急诊、异地急诊就医以及属于第三人负担等情形的结算规定。

  (六)医药服务管理。《办法》统一了原职工医保办法和原居民医保办法关于医疗保障定点协议管理方面的规定,进一步明确定点医药机构协议管理责任、权利。《办法》明确了基本医疗保险基金与定点医药机构的医疗费用结算方式,其中普通门诊实行总额预算管理下的按人头付费。

  (七)附则。《办法》自2022年9月1日起实施。《肇庆市职工基本医疗保险办法》(肇府〔2015〕6号)及《肇庆市城乡居民基本医疗保险办法》(肇府规〔2019〕6号)同时废止。


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