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肇庆市人民政府关于印发《肇庆市基本医疗保险办法》的通知

保护视力色: 来源:本网     撰写时间:2022-08-30 17:43    字体大小: [大] [中] [小]

各县(市、区)人民政府,肇庆高新区、肇庆新区、粤桂合作特别试验区(肇庆)管委会,市政府各部门、直属各单位:

  《肇庆市基本医疗保险办法》已经十四届市政府第14次常务会议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题,请径向市医保局反映。

  肇庆市人民政府

  2022年8月23日

  公开方式:主动公开

 

肇庆市基本医疗保险办法

第一章 总 则

  第一条 为进一步完善本市基本医疗保险制度,提高基本医疗保险基金使用效率,促进城乡基本医疗保障均等化,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中共广东省委办公厅 广东省人民政府办公厅关于印发〈广东省深化医疗保障制度改革若干措施〉的通知》(粤办发〔2020〕41号)以及国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于本市行政区域内的基本医疗保险工作。本市基本医疗保险包括职工基本医疗保险(以下简称:职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称:居民医保),参加基本医疗保险的人员为参保人。生育保险和职工医保合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

  第三条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,医保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并与本市经济社会发展水平相适应。

  第四条 市、县级人民政府应坚持以人民健康为中心,将基本医疗保险事业纳入本地区国民经济和社会发展规划,构建多层次的医疗保障体系,统筹做好当地基本医疗保险工作,建立健全医保基金监督管理制度。多渠道筹集医保基金,并遵循合法、安全、公开、便民的使用原则,促进医疗保障事业可持续发展。

  街道办事处、乡镇人民政府设置医疗保障业务办理窗口,负责办理居民医保参保登记或变更手续、代收代缴个人应缴纳的医疗保险费、受理医疗保险待遇申报等业务。

  第五条 政府部门职责:

  市医疗保障部门是全市基本医疗保险主管部门,负责基本医疗保险的政策制定、组织实施、监督管理,规范医保基金使用。县(市、区)医疗保障部门负责辖区内基本医疗保险的组织实施、基金监管等工作。

  财政部门负责财政补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理,会同市医疗保障部门督促各地落实财政补助资金;按照社会保险基金财务、会计等有关制度规定,加强基金收支监督管理;落实经费,保障基本医疗保险工作的开展。

  卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,督促医疗机构为参保人提供符合国家规定的基本医疗卫生服务。

  税务部门负责医疗保险费的征收工作。

  人力资源和社会保障部门负责为领取失业保险金人员、工伤职工缴纳职工医保费,做好养老保险、失业保险、工伤保险、个人社会保障卡等医保相关信息的共享工作。

  教育部门负责协助做好在校学生参加居民医保工作,各类学校应当做好在校学生参加居民医保的宣传发动工作,积极配合医保征缴部门做好在校学生的参保工作。

  发改、公安、民政、审计、政务数据、市场监督管理、退役军人事务、乡村振兴、银保监、残联等部门各司其职,共同做好基本医疗保险工作。

  第六条 医疗保障经办机构负责基本医疗保险各项经办管理工作,建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,负责基本医疗保险的基金结算、数据统计分析、医保协议管理、经办业务咨询、权益记录等各项经办业务;负责居民医保参保登记、缴费核定等工作;负责对定点医药机构监督管理和考核等业务。

第二章 参保对象及筹资缴费

  第七条 职工医保参保对象:

  (一)本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所、有雇工的个体工商户等(统称用人单位)的职工(含港、澳、台和外国籍职工);

  (二)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员;

  (三)领取失业保险金期间的失业人员;

  (四)因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员)。

  第八条 居民医保参保对象:

  (一)本市户籍或持有本市居住证,且未参加职工医保的非从业居民(含港澳台人员);

  (二)本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生,以及幼儿园学生。

  第九条 基本医疗保险基金分为:职工医保基金和居民医保基金,实行分账管理、独立核算。职工医保基金设个人账户,居民医保基金不设个人账户。

  职工医保基金收入包括:用人单位及参保人缴纳的医疗保险费、逾期缴纳医疗保险费的滞纳金、职工医保基金的利息、政府拨款、法律法规规定的其他收入。除划入参保人个人账户的医疗保险费外,其他收入全部计入职工医保统筹基金。

  居民医保基金收入包括:参保人缴纳的医疗保险费、各级财政补助及补贴、居民医保基金的利息、法律法规规定的其他收入。全部收入计入居民医保统筹基金。

  基本医疗保险基金支付不足时,由各级政府共同负担解决,并按照有关规定调整筹资、待遇支付等政策,具体规定另行制定。

  第十条 用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额,个人缴费基数为本人工资收入。生育保险缴费基数与职工医保一致。

  以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资(以本市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算)为依据核定缴费基数上下限,上限为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%,下限为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%,高于上限额度的按上限额度计算,低于下限额度的按下限额度计算。

  市医疗保障部门以统计部门公布的本市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为依据,在当年度内公布下年度本市职工医保缴费基数上下限额度。

  第十一条 职工医保用人单位缴费费率为5.5%、生育保险费率0.8%(两项保险合并征缴),职工医保个人缴费费率为2%。

  灵活就业人员的职工医保缴费费率为7.5%,其中用人单位缴费费率5.5%(由个人承担)、个人缴费费率2%。

  第十二条 用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的税务部门办理职工医疗保险申报、缴费手续,并应当按月足额向所在地税务部门缴纳职工医疗保险费,职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从其工资中代为扣缴。用人单位应按月将医疗保险费缴纳明细情况告知职工本人。

  灵活就业人员直接向所在地税务部门申报缴纳,具体按照国家和省关于灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关文件规定执行。

  第十三条 失业人员领取失业保险金期间,按规定参加职工医保的,以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数,应当缴纳的职工医保费(含用人单位和职工个人缴费两部分)从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费。

  第十四条 参保人达到法定退休年龄,同时符合下列条件的,退休后不再缴费,按照规定享受退休人员医疗保障待遇:

  (一)参加职工医保的累计缴费年限(含按规定认定的视同缴费年限),包括全国各地参加职工医保并已按规定转移到本市的实际缴费年限。

  2022年9月1日至2022年12月31日退休的,男满26年、女满21年;

  2023年退休的,男满26年6个月、女满21年6个月;

  2024年退休的,男满27年、女满22年;

  2025年退休的,男满27年6个月、女满22年6个月;

  2026年退休的,男满28年、女满23年;

  2027年退休的,男满28年6个月、女满23年6个月;

  2028年退休的,男满29年、女满24年;

  2029年退休的,男满29年6个月、女满24年6个月;

  2030年及以后退休的,男满30年、女满25年。

  (二)参加本市职工医保实际缴费年限累计满10年。

  第十五条 职工医保视同缴费年限按照下列规则认定:

  (一)本市退休人员,职工医保制度实施前,已参加基本养老保险的缴费年限(含符合国家和省规定的计算养老保险视同缴费年限)视同职工医保的缴费年限;

  (二)曾经在本市参加职工医保的市外退休人员申请享受本市职工医保待遇的,本市职工养老保险实际缴费年限视同职工医保的缴费年限;

  (三)本市省属单位退休人员,符合国家和省养老保险政策规定的缴费年限(含符合国家和省规定的计算养老保险视同缴费年限)视同职工医保的缴费年限;

  (四)经组织、人力资源和社会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人,其符合国家和省养老保险政策规定的缴费年限(含符合国家和省规定的计算养老保险视同缴费年限),视同职工医保的缴费年限。

  本条款执行至2029年12月31日止。

  第十六条 参保人达到法定退休年龄时,不符合本办法第十四条规定年限的,可选择一次性补缴医疗保险费或按月补缴至规定年限。参保人达到法定退休年龄时,未申请核定医保缴费年限且缴费年限未达本办法第十四条规定年限的,其继续缴纳的职工医保费可用于抵扣补缴费用,按月缴费期间享受在职人员医疗保障待遇。参保人可用其职工医保个人账户资金补缴,同时允许原用人单位自愿为退休职工承担全部或部分补缴费用。

  选择按月补缴的人员,以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资数为缴费基数,按本市职工医保用人单位缴费费率补缴至规定的缴费年限。

  选择一次性补缴的人员,以办理一次性补缴时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资数为缴费基数,按本市职工医保用人单位缴费费率补缴至规定的缴费年限。

  第十七条 因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工,本人要求退出工作岗位、终止劳动关系的,办理伤残退休手续后,按规定参加职工医保,所需资金由工伤保险基金列支,具体缴费标准如下:

  (一)选择按月补缴的,以工伤职工伤残津贴为缴费基数,以本市职工医保用人单位缴费费率补缴至规定的缴费年限。

  (二)选择一次性补缴的,不符合本办法第十四条规定年限的,按照本办法第十六条规定一次性补缴。

  第十八条 居民医保筹资实行个人缴费与财政补助相结合,财政补助标准与个人缴费标准比例在2:1以内。每年的9月1日至12月31日为下一医保年度的集中缴费期。

  (一)个人缴费。年度缴费标准原则上为上上年度全市居民人均可支配收入的1%,计算结果四舍五入精确到元。低于国家和省规定的最低标准的,按国家和省规定的标准执行。市医疗保障部门会同财政、税务等部门原则上于每年8月底前,按规定程序公布下一年度居民医保个人缴费标准。中途参保人员,缴费标准为全年度个人缴费标准。参保人在居民医保待遇享受期开始后,暂停居民医保参保关系的,个人缴费不退回。鼓励有条件的农村集体经济组织,对本村集体经济组织成员个人应缴纳的居民医保保险费给予补助。

  (二)财政补助。根据《广东省人民政府办公厅关于印发基本公共服务领域省级与市县共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(粤府办〔2018〕52号)等文件规定,除国家和省的居民医保财政补助资金外,剩余财政补助部分由市县两级财政共同承担,纳入每年财政预算。

  第十九条 具有本市户籍、居住证或学生学籍,且未参加基本医疗保险的城乡居民,医保年度内符合下列条件的,可持相应材料到当地医疗保障经办机构办理参保登记。

  (一)新出生婴儿(自出生之日起6个月内),其中新生儿出生 6 个月内死亡无法办理户籍的,可凭死亡医学资料在父亲或母亲户籍地参加居民医保;

  (二)已办理职工医保中止手续的人员;

  (三)新迁入本市户籍人员;

  (四)中途转入本市就读学生;

  (五)当年刑满释放人员;

  (六)当年退役士兵;

  (七)特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、支出型困难家庭救助对象等困难群体,以及重度残疾人(一、二级)、严重精神障碍患者;

  (八)其他法律法规规定的特殊人群。

  第二十条 符合以下条件之一的城乡居民,其居民医保费由政府全额资助代缴,所需资金在医疗救助基金或财政专项资金中支出。

  (一)民政部门负责认定的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象和最低生活保障边缘家庭救助对象;

  (二)乡村振兴部门负责认定的农村返贫致贫人口;

  (三)残联负责认定的残疾人;

  (四)卫生健康部门负责认定的严重精神障碍患者;

  (五)退役军人事务部门负责认定的享受国家、省抚恤补助的退役军人和其他优抚对象。

  第二十一条 退役军人参加基本医疗保险另有政策规定的,从其规定。参保人基本医疗保险关系转移接续按照国家和省有关文件规定执行。

第三章 医保统筹基金待遇

  第二十二条 职工医保待遇享受时间:

  (一)首次参保或中断缴费后重新缴费的参保人,从缴费成功的次月1日起开始享受职工医保待遇。

  用人单位和参保人停止缴纳职工医保费的,参保人自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。已连续参加我省基本医疗保险2年及以上的职工医保参保人中断缴费,中断缴费3个月以内(含)参加职工医保的,补缴欠费月份后与补缴当月形成连续缴费的,中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费时间超过3个月后参加职工医保的,补缴后中断期间发生的职工医保待遇,统筹基金不予支付。

  (二)失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇,自符合失业保险金领取条件的次月起享受待遇。

  (三)参保人达到法定退休年龄时,累计职工医保缴费符合规定年限的,从申请办理退休人员医疗保障待遇的当月1日起享受待遇。

  达到法定退休年龄时累计职工医保缴费年限不符合规定年限的参保人,以及已办理工伤伤残退休手续并按规定参加职工医保的参保人,一次性补缴职工医保差额年限或按月缴纳至期满后,可享受退休人员医疗保障待遇。选择一次性补缴的,应在医疗保障经办机构受理补缴申请的次月底前完成补缴,其退休人员医疗保障待遇自申请之日起享受;延迟补缴的,从补缴成功的次月1日起享受退休人员医疗保障待遇。选择按月缴纳的,享受在职人员医疗保障待遇,中途停止缴费的,次月1日起停止享受在职人员医疗保障待遇。

  职工医保参保人入院治疗,开始治疗时为在职状态,结束治疗时为退休状态的,当次治疗费用按在职人员医疗保障待遇结算。

  (四)已参加本市居民医保的参保人,在居民医保年度内转为参加职工医保的,从职工医保缴费的次月1日起享受相应的职工医保待遇,在享受职工医保待遇期间不重复享受居民医保待遇。

  第二十三条 居民医保待遇享受时间:

  (一)缴费期内参加居民医保的人员,从缴费所属年度的1月1日至12月31日期间享受居民医保待遇。符合中途参保缴费条件的人员,自缴费的次月1日起享受相应的居民医保待遇。

  (二)新生儿可从出生之日起6个月内在户籍地或居住地参加居民医保,其出生到参保前发生的医疗费用纳入居民医保基金支付范围。如新生儿从出生到办理参保登记期间跨两个居民医保年度的,可缴纳两个年度的医疗保险费,从出生之日起享受居民医保待遇。

  (三)特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象自身份认定到办理参保登记跨两个居民医保年度的,可缴纳两个年度的医疗保险费,并从身份认定之日起在登记参保年度内享受相应的居民医保待遇,追溯时间最长至第一个参保登记年度的1月1日。

  第二十四条 参保人可按规定享受住院、门诊特定病种、普通门诊以及符合国家生育政策规定的生育医疗等方面待遇。

  第二十五条 住院医疗保险待遇:

  (一)起付标准。

  参保人在市内就医,职工医保和居民医保起付标准:一级定点医疗机构(含未定级的医疗机构)400元/次,二级定点医疗机构800元/次,三级定点医疗机构1200元/次。市外转诊或自主选择市外就医的起付标准为市内同级定点医疗机构起付线标准的120%。

  (二)支付比例。

  参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,医保基金支付比例如下:

  职工医保:一级定点医疗机构在职91%、退休93%,二级定点医疗机构在职85%、退休90%,三级定点医疗机构在职80%、退休85%。

  居民医保:一级医疗机构90%,二级医疗机构80%,三级医疗机构70%。

  职工医保和居民医保参保人治疗恶性肿瘤(限放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向药物治疗、免疫治疗或手术治疗)、地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)、慢性肾功能不全(尿毒症期,限血液透析或腹膜透析)的,支付比例再提高5个百分点,同时符合上述2种(含2种)情形以上的,支付比例不累计提高。

  第二十六条 居民医保参保人发生符合政策规定的住院分娩医疗费用,阴式分娩限额支付1200元。属于剖宫产、多胞胎产及分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病的,按住院待遇有关规定纳入居民医保基金支付范围。

  第二十七条 门诊特定病种。省、市规定的诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病纳入医保基金予以支付,市内就医的起付标准、支付比例等按照省、市门诊特定病种管理有关规定执行。

  第二十八条 参保人因病情需要从市内到市外定点医疗机构住院治疗或门诊治疗特定病种的,按照下列规定支付:

  (一)参保人按规定办理转诊手续到市外就医的,支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点;

  (二)参保人未按规定办理转诊手续到市外就医的,支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点;

  (三)参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费(急诊抢救除外),不予报销。

  第二十九条 按规定已办理备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊人员,在备案城市(地级及以上城市)的定点医疗机构发生的住院及门诊特定病种合规医疗费用,按市内同级别定点医疗机构的起付标准、支付比例核报。已办理异地就医备案的参保人按规定转诊或不按规定转诊到备案城市以外的城市住院及门诊特定病种就医(含回到本市门诊特定病种就医),其符合规定的医疗费用按照本办法第二十八条规定执行。已办理异地就医备案的参保人回到本市定点医疗机构住院的,起付标准、支付比例按照本办法第二十五条规定执行。

  第三十条 基本医疗保险基金年度累计最高支付限额是指参保人一个医保年度内由基本医疗保险统筹基金支付的住院、门诊特定病种就医等待遇项目的年度累计支付总额。基本医疗保险基金年度累计最高支付限额按出院、门诊日期所属年度核定。职工医保的年度最高支付限额(叠加职工大病保险)不低于本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的10倍,自2022年9月1日起为职工医保30万、职工大病保险50万。居民医保的年度最高支付限额(叠加居民大病保险)不低于本市上上年度居民年人均可支配收入的10倍,自2022年9月1日起为居民医保22万、居民大病保险40万。

  第三十一条 普通门诊。参保人在定点医疗机构发生除门诊特定病种以外的门诊医疗费用。

  (一)参保人可从市内定点医疗机构之中选定1家作为普通门诊定点,且1年内不予变更,确因居住地迁移等情形需要变更的,可向当地医疗保障经办机构或拟选定定点医疗机构申请办理变更手续,登记或变更的次日开始享受普通门诊待遇,推行通过“粤医保”APP等网上办理方式进行变更。每年10-12月,参保人可申请变更下一年度普通门诊定点医疗机构,不选择变更的,默认原普通门诊定点医疗机构为下一年度定点单位。已办理异地安置、长期居住、常驻异地备案的参保人,可在当地选择一家定点医疗机构作为普通门诊定点医疗机构。

  (二)职工医保参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例:一级及以下定点医疗机构为在职职工65%、退休人员70%,二级定点医疗机构为在职职工60%、退休人员65%,三级定点医疗机构为在职职工55%、退休人员60%。年度最高支付限额按照本市上上年度城镇职工年平均工资的2%计算,自2022年11月1日起调整为1800元。

  居民医保参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例:一级及以下定点医疗机构60%;二级定点医疗机构55%;三级定点医疗机构50%。年度最高支付限额自2022年11月1日起调整为230元。

  (三)参保人在选定的普通门诊定点医疗机构就医时,符合转诊条件的,该定点医疗机可按规定向市内上级或下级定点医疗机构进行转诊(每次转诊有效期3天),支付比例按照转入定点医疗机构的支付比例确定。

  (四)参保人进行普通门诊就医时,定点医疗机构因客观原因无相应疾病药品储备的,可通过外配处方到普通门诊定点零售药店取药,支付比例与开具外配处方的定点医疗机构一致。

  本条款于2022年11月1日起执行。其他方面规定按照本市基本医疗保险普通门诊管理办法有关规定执行,具体另行制定。

  第三十二条 参保人在居民医保和职工医保之间转换的,按以下规定执行:

  (一)居民医保参保人参加职工医保后,停止居民医保待遇,按照职工医保待遇核报。入院时为居民医保参保人,住院期间参加职工医保的,出院时按照居民医保有关规定享受待遇,相应费用由居民医保基金承担;

  (二)原已参加居民医保的参保人,职工医保停保后恢复居民医保待遇。入院时为职工医保参保人,住院期间停止缴纳职工医疗保险费,出院时为居民医保参保状态的,按职工医保和居民医保享受时间分别结算,仅收取职工医保起付线,住院费用由职工医保基金和居民医保基金分别承担。

第四章 医保个人账户管理

  第三十三条 在职职工及灵活就业人员的个人账户资金从个人缴纳的基本医疗保险费划入,月划入标准为本人参保缴费月基数的2%。符合本办法第十四条规定的退休人员和符合本办法第十七条规定的因工残退工伤职工的个人账户资金从职工医保统筹基金按定额划入,月划入额度为本市2021年基本养老金月平均金额的2.8%,固化为110元/月;选择按月补缴职工医保费的参保人,按月补缴期间享受在职人员医疗保障待遇,且不计发个人账户资金;缴满规定年限后,享受退休人员医疗保障待遇。

  本条款于2022年11月1日起执行。

  第三十四条 当地医疗保障部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入资金,原则上计入资金起止时间和基本医疗保险待遇享受时间一致。

  第三十五条 个人账户资金可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女的以下费用:

  (一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

  (二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

  (三)参加居民医保等的个人缴费;

  (四)参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的补缴费用;

  (五)在定点医疗机构发生的由个人负担的中医“治未病”费用;

  (六)其他符合国家、省规定的费用。

  第三十六条 个人账户资金不得用于支付公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  第三十七条 当参保人出现以下各种特殊情况时,当地医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。

  (一)参保人在省内跨市转移职工医保关系的,个人账户资金跨市使用,不划转、不提现。参保人跨省转移职工医保关系的,个人账户资金原则上随其划转,特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户;

  (二)已退休的参保人跨省异地安置的(已办理异地就医备案),经本人申请,可将个人账户资金划入本人银行账户;

  (三)参保人在参保期间应征入伍的,经本人申请,个人账户资金可划入本人银行账户;

  (四)参保人死亡的,经申请,其个人账户资金可一次性划入参保人本人银行账户,或者依法继承;

  (五)参保人出境(包括港澳台地区)定居的,经本人申请,其个人账户资金可划入本人银行账户。

第五章 医保待遇管理

  第三十八条 本市医保基金的支付统一按省规定的药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围及医保支付标准执行。超出省规定医保目录范围及医保支付标准以外的医疗费用,医保基金不予支付。

  本市基本医疗保险药品、诊疗项目及医用耗材标准管理规定另行制定。

  第三十九条 参保人住院前门急诊医疗费用的结算:

  (一)参保人住院前24小时内,在同一家定点医疗机构内发生的门诊医保政策范围内医疗费用(以发票具体出具时间计算),可与住院治疗发生的医疗费用一并列入医保基金支付范围。

  (二)门诊留观的参保人直接转入住院治疗的,在同一家定点医疗机构的住院前72小时发生的门诊留观医疗费用(以发票具体出具时间计算),可与住院治疗发生的医疗费用一并列入医保基金支付范围。

  (三)参保人住院选择日间手术的,其在住院手术前7日(含)内,在同一家定点医疗机构内发生与该次住院手术相关的门诊就医(不含健康体检)的检查、检验等费用,可与住院治疗发生的医疗费用一并列入医保基金支付范围。日间手术病种从国家和省规定目录之中,结合本市实际选取,具体目录由市医疗保障部门会同市卫生健康部门负责公布。

  (四)参保人在定点医疗机构发生门诊就医,经抢救无效死亡的,本次门诊所发生符合政策范围内的医疗费用纳入医保基金支付范围,按住院结算有关规定进行结算。

  上述医疗费用已按照普通门诊报销的,不重复计入住院报销费用内。

  第四十条 参保人住院期间符合以下条件之一的院外费用,纳入当次医保基金支付范围,并由住院所在定点医疗机构负责纳入当次就医的医疗费用结算。

  (一)确因病情原因或定点医疗机构条件限制需要到院外定点医疗机构做检查、检验所产生的费用,且住院医嘱和病历均有明确记录;

  (二)定点医疗机构指定医师开具的外配处方,按规定在外配处方有效期内到定点零售药店购买符合省、市规定的基本医疗保险药品费用。

  第四十一条 参保人因异地急诊须就近在市外医疗机构住院的,参保人或其亲友应在入院10日内,且出院前补办备案。参保人或其亲友可通过现场办理、互联网、国家医保APP、“粤医保”APP、“粤省事”微信公众号等途径,向参保地医疗保障经办机构申请办理异地就医备案,并按规定享受异地急诊就医基本医疗保险待遇。

  第四十二条 参保人服刑期间保外就医或监外执行的,在定点医疗机构发生的医疗费用,由医保基金按基本医疗保险制度相关标准核报。 

  第四十三条 参保人参加商业保险的,商业保险报销后,再到基本医疗保险报销的,重新按照基本医疗待遇核报,两者报销金额之和不能超过医疗机构开具的合规票据总金额。

  第四十四条 参保人因意外事故等原因就医,其部分或全部医疗费用依法应当由第三人负担。

  (一)已明确第三人承担医疗费用的比例,且无资料证明第三人不履行的,按第三人承担的比例确定参保人应当承担医疗费用的比例,其对应的医疗费用按本市基本医疗保险待遇的标准计算。

  (二)第三人不支付或无法确定第三人的,以及第三人承担医疗费用的比例无法确定的,可由基本医疗保险基金先行支付,但参保人须提供相应资料:属于刑事伤害的,应提供公安部门或者人民检察院的法律文书、人民法院裁判文书;属于交通事故伤害的,应提供公安交警部门或人民检察院的法律文书、人民法院的裁判文书;属于其他应当由第三人负担医疗费情形的,应提供有关行政部门出具的材料或者人民法院的裁判文书。

  第四十五条 医保基金不予支付的范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外(含港、澳、台)就医的;

  (五)体育健身、养生保健、健康体检消费; 

  (六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

  第四十六条 普通疾病出院带药量按照卫生健康部门处方管理规定执行。出院时超量带药或带静脉注射药品,以及出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验等项目费用,基本医疗保险基金均不予支付。

  第四十七条 参保人住院治疗已符合出院标准或转出重症病房标准(如ICU病房等),因各种原因拒绝办理出院手续的,定点医疗机构应及时书面通知医疗保障经办机构,同时递交参保人病情记录和符合出院标准或转出重症病房标准的书面报告(需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名)。经医疗保障经办机构核实确定符合出院条件或转出重症病房条件的,自通知其出院之日起发生的医疗费用,基本医疗保险基金均不予支付。

  第四十八条 长期住院超过90天(含90天)的参保人,每90天与定点医疗机构结算一次,每结算一次,需计算一次起付标准。

  第四十九条 参保人可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证,在定点医药机构就医或购药,发生符合医保基金支付范围的医疗费用按照以下方式结算:

  (一)参保人在定点医药机构发生应由医保基金支付的医疗费用,由医疗保障经办机构按规定与定点医药机构直接结算,属于参保人个人负担部分,经参保人或其亲友签名确认后,由参保人直接与定点医药机构结算。

  (二)定点医药机构无法联网或结算系统故障等客观原因导致不能即时结算的,参保人在定点医药机构全额支付医疗费用后,携带原始票据等资料到参保地医疗保障经办机构办理医保报销。

  第五十条 用人单位不得拖欠职工医疗保险费,拖欠期间职工发生的符合职工医保报销医疗费用,由用人单位按职工医保有关规定承担。

  第五十一条 参保人发生医疗费用,应当自出院或门诊治疗结束之日起3年内向参保地医疗保障经办机构申报待遇;超过3年的,基本医疗保险基金不予支付,但因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情形的除外。 

第六章 医药服务管理

  第五十二条 定点医药机构实行协议管理,服务协议范本由市医疗保障部门负责制定,原则上由市医疗保障经办机构与医药机构签订医疗保障服务协议。协议管理按照省、市有关政策法规执行。

  第五十三条 定点医疗机构级别原则上以卫生健康部门公布的为准,对于未定级别的医疗机构除经市医疗保障部门与市卫生健康部门依据卫生规划、分级诊疗、医保基金承受能力等因素商定按二级或三级医疗机构进行管理和医保结算外,其他情形按一级医疗机构管理。市医疗保障经办机构受理定点医疗机构级别变更的书面资料后,3个工作日内向社会公告该定点医疗机构的起付标准、支付比例等基本医疗保险待遇变化的相关信息,公告时间30天。市医疗保障经办机构负责从公告期结束的次月1日起调整定点医疗机构医保待遇结算级别。

  第五十四条 定点医疗机构应设立医疗保险管理办事机构,配备医保工作人员,达到国家和省规定条件的,应设立专门的内部医保管理部门。定点医疗机构应及时、准确向医疗保障经办机构提供参保人就医的医疗费用情况。医疗保障经办机构根据工作需要,可派出工作人员进驻定点医疗机构开展医保费用审核、稽查及指导管理等工作。

  第五十五条 定点医药机构必须认真审验参保人员身份与身份证、医保电子凭证或社会保障卡是否一致;确认后,及时办理医保就医、购药登记手续。未履行身份确认义务的,定点医药机构按有关政策法规、服务协议等规定承担责任。

  第五十六条 本市定点医疗机构为参保人提供基本医疗服务,坚持因病施治、合理治疗、合法收费,认真做好接诊、用药、检查、治疗等各个环节的管理和审核工作。开展日间手术的定点医疗机构,必须严格把关手术适应症及履行术前权益告知义务,避免出现因日间手术不能实施导致门诊检查、检验等费用不能报销现象。

  第五十七条 定点医疗机构应遵守病人转诊备案制度,确需转诊的,须报参保地医疗保障经办机构备案。具体事宜按基本医疗保险转诊和异地就医管理办法的有关规定办理。

  第五十八条 基本医疗保险基金与定点医疗机构的医疗费用结算,住院实行总额预算管理下的以按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式,普通门诊实行在总额预算管理下的按人头付费。建立基本医疗保险基金预付制度,每年年初按上年度基本医疗保险基金支付医疗费用的一定比例预拨周转资金,供定点医疗机构本年度周转使用,年终清算时作本年度实际已支付资金冲销。

  第五十九条 医疗保障经办机构可在签订医保定点医药机构服务协议时,明确预留应拨付定点医药机构医疗费用总额的一定比例资金作为医疗保险服务质量保证金,按年度服务质量考核结果兑现。医疗保险服务质量保证金管理规定另行制定。

  第六十条 建立和完善医保智能监控系统,加强对医药服务和个人账户的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策,如出现骗取医保基金、违规套现个人账户资金等情形,将按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定处理。

第七章 附 则

  第六十一条 基本医疗保险筹资标准、待遇水平等调整,由市医疗保障部门会同有关部门根据经济社会发展水平、医保基金运行等情况提出调整方案,按省规定程序报批后执行。

  第六十二条 生育保险的待遇水平等方面规定,按照《广东省职工生育保险规定》等省、市文件执行。

  第六十三条 建立健全补充医疗保险制度,包括居民大病保险、职工大病保险、公务员医疗补助等,具体规定另行制定。

  第六十四条 医保年度自公历1月1日起至12月31日止。

  第六十五条 本办法由肇庆市医疗保障局负责解释。

  第六十六条 本办法从2022年9月1日起施行,《肇庆市职工基本医疗保险办法》(肇府〔2015〕6号)及《肇庆市城乡居民基本医疗保险办法》(肇府规〔2019〕6号)同时废止。之前本市出台有关文件规定与本办法不一致的,按本办法执行。

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